赵建武医生的科普号

背景：腰椎退变性疾病是脊柱外科的常见病与多发病，其主要的临床表现为腰腿疼。有学者给腰椎退变性疾病下定义为：由于腰椎间盘和关节突的关节软骨及其周围韧带退行性改变致使患者出现腰腿痛(包括机械性疼痛和压力性疼痛)等临床表现的一系列疾病的总称。在腰椎退变性疾病治疗中，保守治疗意义重大，但是对于大多数患者保守治疗无法得到预期的疗效，此时手术成为了治疗腰椎退变性疾病的唯一办法。手术治疗中的重点在于：减压、植骨融合、内固定。所有的腰椎退变性疾病手术中均需要准确的减压，用来缓解脊髓及神经根的压迫。但是减压手术破坏了正常的腰椎生理稳定性，此时重建脊柱稳定性就变得意义重大。植骨融合术作为治疗腰椎退变性疾病的“金标准”，关键就是植骨融合可以恢复腰椎的稳定性。其中经腰椎后路椎体间植骨融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是腰椎融合术中最经典的手术方法，它既能恢复腰椎三柱结构的稳定性，又为植骨的愈合提供了良好的内环境。椎间融合器（cage）的问世，更是椎间植骨的一个里程碑，它能承受更高的脊柱强度负荷，提高植骨融合率，使术后椎体间的活动度完全消除。腰椎退变性疾病手术内固定的选择，以往都是应用坚强内固定装置，它可以给予脊柱更好的稳定性，同时可以提高植骨融合率。但是随着脊柱外科的不断进展，学者们已经意识到了植骨融合内固定患者术后远期疗效较差，部分患者出现症状复发需要再次手术。腰椎非融合内固定系统的研发，正是为了克服植骨融合术后远期复发的并发症。腰椎非融合内固定更加符合脊柱的生物力学原理，是脊柱内固定史上的再一次飞跃。目的：通过对腰椎退变性疾病患者的术前、术后及随访期的影像学资料收集整理，探讨腰椎非融合K-rod钉棒内固定手术系统治疗腰椎退变性疾病的疗效及其优势。方法：我院脊柱外科自2010年12月至今，共有34例腰椎退变性疾病患者行腰椎非融合钉棒内固定手术治疗（腰椎单一节段行非融合手术22例、腰椎多节段行非融合手术6例、腰椎多节段行非融合与融合联合手术6例；腰2-3节段1例、腰3-4节段4例、腰4-5节段20例、腰5-骶1节段16例，共行K-rod非融合内固定41处），其中随访超过半年患者15例。术前、术后及半年随访期进行腰椎JOA评分，并计算患者症状改善率，计算方法：改善率=（术后评分-术前评分）×100／（总分-术前评分）。同时对全部患者术前常规检查腰椎MR（其中1例因腰椎间盘突出急性期无法平卧而行腰椎CT）及腰椎正侧位片；术后3天内复查腰椎正侧位片；术后半年随访（半年以上随访患者15例）复查腰椎MR及腰椎正侧位动力位片、同时测量腰椎活动度。将各时期的影像学资料进行收集、对比。①测量手术节段及手术相邻节段椎间高度及椎间角度，测量方法：全部患者于我院同一台DR机器下，取放松平卧状态下测量腰椎正侧位片，椎间高度等于上下椎体前缘间隙高度与上下椎体后缘间隙高度的平均值；椎间角度为上一椎体下缘与下一椎体上缘之间的夹角。②术前及随访期MR影像下手术节段终板炎modic改变及手术相邻节段椎间隙颜色（“黑间盘”改变）改变进行对比。③术后半年随访时的腰椎动力位片观察手术节段椎间稳定性变化，方法选择为：椎体移位＞4mm或椎间角变化＞10°。④随访期测量患者腰椎前屈、背伸及侧屈的活动度，与文献中记载的腰椎正常活动度想对比。结果：通过JOA评分计算患者症状改善率显示，术后及术后半年随访时患者症状照术前均大幅度改善。全部患者常规术后3天内复查X线片示内固定位置良好，无拔钉、断钉等并发症发生。通过术前、术后及随访期影像学资料收集、对比得到以下结果：①手术节段的椎间高度及椎间角度均略有增加，而手术相邻节段椎间高度及椎间角度略有减小，但是均小于文献中记载的退变评定标准，即与术前相比，椎间隙高度下降＞3mm，椎间隙成角变化＞5°。②部分患者的术前MR下可见椎间退变性改变（腰椎终板modic改变、腰椎手术相邻节段“黑间盘”改变），术后半年复查腰椎MR，所有退变的椎间隙影像学检查均无进一步加重，部分患者的椎间退变出现好转趋势。③术后半年随访期腰椎动力位显示，腰椎非融合钉棒内固定系统可以维持手术节段稳定性，全部随访患者均无手术节段腰椎不稳出现。④对半年随访患者的腰椎活动度进行测量，对比文献中记载的腰椎活动度，未见明显腰椎活动受限。结论：腰椎非融合K-rod钉棒内固定手术术后患者症状改善明显，手术疗效确切；与传统的腰椎单纯间盘摘除手术及腰椎间盘摘除植骨融合内固定手术对比，该术式术后并发症明显轻于传统手术术后；半年随访见腰椎手术节段及手术相邻节段稳定性良好，手术相邻节段未见明显椎间盘退变加重。手术节段椎间盘在非融合动态固定保护下可以延缓退变的发生，甚至可以“自身修复”。

一、定义：一个椎体相对另一个椎体的移位二、分型与分级：1975年Wiltse据病因分类，改良分为6型。 I 先天性或发育不良性 II 峡部裂性 III 退变性 IV 创伤性 V 病理性 VI 医源性Meyerding依据上位椎体相对下位椎体滑移的程度分级： I° <25% II° 25-50% III° 50-75% IV° >75%三、病因及发病机制：I型：先天性或发育不良性。特点：多见于青少年期生长发育高峰、移位发生早。多与遗传有关。机制：关节突部发育异常形成关节面轴向水平化、矢状位异常、骨化中心发育异常致峡部不连等。特点：多见于儿童及青少年，以体育运动较多人群多见。II 型： 峡部裂性。病因、机制：遗传性峡部发育不良、直立行走后峡部局部疲劳性微骨折未愈合等。特点：多见于40岁以后女性，峡部正常。III型 退变性。病因、机制：椎间盘退变、退行性关节突改变（小关节炎）等腰椎不稳因素致局部小关节负荷增多、周围韧带松弛对抗椎体滑移力量减弱。IV型 创伤性 。特点：明确外伤史。病因、机制：腰椎因外伤，特别是后伸性损伤致关节突、椎板、峡部等的急性骨折或脱位而引起不稳定。V型 病理性。特点：骨质疏松、肿瘤病史。病因、机制：全身性骨病、肿瘤可致局部骨性结构易于骨折、破坏等引起不稳。VI型 医源性。特点：腰椎明确手术史。病因、机制：广泛减压而未行融合、关节突切除过多、局部韧带及骨性结构、椎间盘等被手术破坏引起腰椎局部不稳。四、临床表现及诊断：表现：下腰痛伴相节段神经症状，以直立行走后加重、卧床休息后缓解为主要特点。局部棘突及棘上韧带压痛叩击痛阳性，可触及台阶感。诊断（结合病史、症状、体征及以下检查）：1、腰椎正侧位（最好行负重位侧位）、动力位、双斜位片； 2、腰椎CT；3、腰椎MR五、治疗：非手术治疗： I型 定期复查局部影像，判断稳定程度，进行性发展者，考虑行减压融合术。 II型 无症状者，定期复查局部影像，稳定者无特殊处理。有症状者，避免腰部剧烈活动、局部支具保护、加强局部肌肉锻炼等对症处理。进行发展，保守无效者考虑手术治疗。 III型 卧床休息，非甾体抗炎药、改变不良姿势及生活习惯，口服非甾体抗炎药对症处理，加强腰背肌练习。保守治疗无效，进行性进展伴发神经功能受损者，手术治疗。 IV型 同II型 V型 明确病因，积极治疗原发病。 手术治疗： 手术指征： 1、持续性腰背痛，经非手术治疗3个月以上无效者； 2、伴有椎管狭窄及持续性神经根受压者； 3、II°以上滑脱或I°滑脱动力位表现不稳或进行性加重者； 手术目的：缓解疼痛、改善或预防神经功能受损、恢复脊柱序列、增加对行走及站立的耐受性、改善生活质量。 手术方式：腰椎椎管减压植骨融合内固定术。